Aanhef * Aanhef * Dhr. Mevr.

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Ben je in het bezit van een gelrepas? * Ben je in het bezit van een gelrepas? *JaNee

Sport je met de gelrepas bij een andere aanbieder? Sport je met de gelrepas bij een andere aanbieder?Ja, bij welke aanbieder?Nee

naam sportaanbieder (alleen voor gelrepashouders)

Voer hier je gelrepas nummer in (indien van toepassing) *

Gelrepasperiode * Gelrepasperiode *Per jaarPer maand (let op: indien u kiest voor per maand, dan zullen wij doorlopend gebruik maken van het gelrepas tegoed tot opzegging)

Door hieronder je bankrekeningnummer in te vullen en het hokje aan te vinken ga je akkoord met de voorwaarden en de maandelijkse abonnementskosten (EUR 26,95). Door hieronder je bankrekeningnummer in te vullen en het hokje aan te vinken ga je akkoord met de voorwaarden en de maandelijkse abonnementskosten (EUR 26,95). Akkoord *

Tenaamstelling bankrekening *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Heb je nog vragen of opmerkingen? Laat het ons weten. Wij hebben nog wel een vraag en zouden graag willen weten waarom u zich heeft ingeschreven heeft voor deze sportkaart bewegen in Arnhem. Dank u wel!